Examen del Abdomen
La técnica del examen
abdominal varía según las molestias que sufre el paciente y el proceso patológico
que se investiga.
Examen de elección
El objetivo de este
examen es comprobar que no hay tumor abdominal; que las vísceras no están
aumentadas de volumen o en posición normal.
Lo fundamental para
el examen es lograr que el paciente este relajado y sin molestias.
Inspección
Debe observarse el
contorno general del abdomen, la presencia o ausencia de venas distendidas y
los movimientos respiratorios. El ombligo normal esta ligeramente retraído e
invertido. La eversión umbilical puede ser signo de distensión o liquido intraabdominal.
Auscultación
La auscultación sistemática
del abdomen es buena costumbre que adquirir, ya que familiariza al exami8nador
con los ruidos peristálticos normales.
Palpación
Es lo fundamental del
examen abdominal corriente. Son esenciales una buena relajación y la
cooperación del interesado. En primer lugar, se recibirá el tono del músculo recto mediante ligera presión
de la mano apoyada de plano contra el abdomen.
Hígado
El hígado no puede
palparse, pero en personas delgadas puede percibirse a nivel del borde costal,
un hígado palpable no es necesariamente patológico. La palpación se efectúa como sigue: los dedos
del examinador se colocan planos sobre la pared abdominal inmediatamente por
debajo del borde costal y se deprimen con los dedos de la otra mano. Se indica
al paciente que respire profundo y los dedos que palpan se comprimen con
cuidado hacia adentro y arriba cuando palpen el hígado cuando desciende con la
respiración. La maniobra se repite varias veces; sino se percibe el borde, el hígado
probablemente no este aumentado de volumen.
La percusión debe
iniciarse en la línea axilar anterior a nivel aproximadamente del cuarto
espacio intercostal, siguiendo la hacia abajo hasta que la nota resonante quede
substituida por la macicez hepática.
Vesícula biliar
La vesícula biliar
normal no puede palparse. Una vesícula biliar distendida puede percibirse
inmediatamente por debajo del borde inferior del hígado, aproximadamente a
nivel del borde externo del músculo recto del abdomen.
Bazo
Normalmente el bazo
no es palpable. Se busca colocando la mano izquierda por detrás en el flanco,
debajo del borde costal en la línea axilar media. Se indica al paciente que
respire profundo y se insinúan con cuidado los dedos en el cuadrante superior
izquierdo del abdomen.
Riñones
El riñón izquierdo se
palpa con la mano derecha, mientras la mano izquierda comprime el flanco desde
atrás, desplazando hacia arriba. La maniobra es similar a la de la palpación esplénica,
pero la mano izquierda se coloca algo más hacia abajo y la mano derecha algo
mas hacia la línea media.
El riñón izquierdo no
se palpa a menos que este aumentado de volumen o en posición anormalmente
baja.
Vejiga urinaria
Si la vejiga urinaria
esta llena, puede palparse inmediatamente por encima de la sínfisis pubiana como una masa sensible, lisa de forma
ovoide. La presión ejercida sobre la misma despertara ganas de orinar. La palpación
permitirá delimitar la forma ovoide de la vejiga distendida, sin dejar duda
acerca de su naturaleza.
Colon
El colon ascendente, el ciego, el colon
descendente y el sigmoides muchas veces pueden palparse. El ciego y el colon
derecho se perciben en el cuadrante inferior derecho como una masa redondeada,
blanca ligeramente sensible.
Reflejos abdominales
El examen sistemático
sigue con la investigación de los reflejos abdominales. Se rasca ligeramente la
piel en cada uno de los cuatro cuadrantes. La contracción de la musculatura se
manifiesta por el brusco movimiento del ombligo hacia la zona estimulada.
Valoración de una masa abdominal
El examinador ha de tener la seguridad de que
lo que parece una masa abdominal no es una estructura normal. En este punto
caben muchos errores. La vejiga distendida, el útero grávido, el borde
resistente del músculo recto del abdomen, el promontorio del sacro y la aorta y dilatada de una hipertenso, todas estas
estructuras han sido consideradas erróneamente como tumores abdominales de
etiología diversa.
En pacientes delgados
pueden palparse el promontorio del sacro
y considerarse erróneamente un tumor de la línea abdominal media, sobre todo
por cuanto es sensible a la palpación. La contracción voluntaria del músculo
recto, sobre todo en pacientes obesos, suele producir un tumor
epigástrico.
Hígado
aumentado de tamaño
La inspección puede
revelar el contorno de un hígado hipertrofiado que se extiende por abdomen
superior derecho epigastrio. Un hígado hipertrofiado es fácil de descubrir por palpación
cuando el paciente esta bien relajado y no hay distensión abdominal. El dato
diagnostico característico es el borde netamente palpable. Puede ser romo en
caso de cirrosis, o irregular y nodular si la hipertrofia depende de carcinoma.
Vesícula biliar aumentada de
volumen
La vesícula biliar
aumentada de volumen se palpa como un tumor redondeado liso en el cuadrante
superior derecho.
Una vesícula biliar
aumentada de volumen y muy sensible a la palpación es característica de
colecistitis aguda.
Una vesícula biliar
aumentada de volumen no dolorosa, en presencia de ictericia obstructiva, es
característica de obstrucción maligna de las vías biliares. En presencia de
obstrucción por cálculo biliar, la vesícula suele estar enferma por haber
sufrido colecistitis recurrentes, y no se halla en condiciones de dilatarse.
Bazo aumentado de volumen
El único signo neto
del bazo ligera o moderadamente aumentado de volumen puede ser un impulso
percibido por las puntas de los dedos
que palpan cuando el paciente inspira. La percusión puede confirmar la
presencia de cierta hipertrofia esplénica.
Si se sospecha de
esplenomegalia, hay que buscar los signos físicos de hiperesplenismo, debe
investigarse conjuntivas, mucosa y piel en busca de palidez, púrpura o
ictericia
Riñón aumentado de volumen
El polo inferior del
riñón derecho muchas veces resulta palpable. El riñón izquierdo, cuando es
palpable, esta aumentado de volumen o desplazado hacia abajo.
El aumento de volumen
de ambos riñones hará sospechar enfermedad poliquística condenita. Un aumento
renal netamente anterior suele depender de enfermedad neoplásica. El órgano
parece conservar su situación posterior incluso en caso de gran aumento de
volumen por hidronefrosis.
Vientre Agudo
Inspección
Debe observarse la
posición que adopta el paciente. En caso de cólicos intensos, no podrá quedarse
acostado y tranquilo, si hay infección peritoneal estará inmóvil con sus
rodillas flexionadas a pesar del intenso dolor. Cabe observarse la expresión de
su cara y la frecuencia respiratoria.
Obsérvese el pulso.
El carecer y frecuencia del pulso constituyen datos de primerísima importancia
para saber la gravedad de un proceso
abdominal agudo.
Después de la inspección
del abdomen hay que examinar la región inguinocrural y los genitales externos masculinos, con lo
cual el examinador nunca pasara inadvertida una hernia incarcerada o
estrangulada.
Auscultación
El examinador debe
conoce bien los sonidos peristálticos normales. Cuando se sospecha abdomen
agudo, el peristaltismo puede estar aumentado, disminuido o ausente. La ausencia de peristaltismo significa que hay
íleo paralítico por irritación peritoneal difusa. El peristaltismo aumentado
suele manifestarse en tres formas:
1)
el
borborigmo intenso y casi constante que varía de intensidad si caracteres
definidos se observa en la gastroenteritis aguda o en los trastornos digestivos
por transgresiones dietéticas.
2)
Menos comunes,
pero mucho más importantes, son los ruidos producidos por las contracciones
rítmicas de los intestinos en la obstrucción mecánica aguda.
3)
En la
obstrucción parcial crónica del intestino delgado bajo y en las fases de
recuperación de una inflamación peritoneal difusa se perciben gorgoteos sonoros
y ruidos de retintín cuando las asas dilatadas y llenas de líquido sufren contracciones
periódicas.
Palpación
Se comienza por
indicar al paciente que tosa. En caso de inflamación peritoneal aguda esto
suele despertar un brusco dolor abdominal agudo localizado en la zona afectada.
La rigidez total de
ambos rectos indica irritación peritoneal difusa. La rigidez unilateral amplia
es de origen reflejo y se observa acompañando al dolor renal agudo. La palpación simultánea de ambos músculos rectos
tiene valor para determinar el grado y carácter del espasmo abdominal.
Percusión del abdomen
La percusión delicada
es útil para localizar una zona de hipersensibilidad. A veces también revela
una zona inesperada de macicez coincidiendo con hipersensibilidad, esto hará
sospechar una masa hasta entonces inadvertida
que desplaza los intestinos.
Pruebas Especiales
Dolor de rebote. Este
signo se descubre ejerciendo presión intensa sobre el vientre en un lado lejos
de la zona donde se sospecha un proceso inflamatorio agudo y luego suprimiendo
bruscamente tal presión. Cuando la pared abdominal regresa rápidamente a su
posición normal el paciente percibe un dolor agudo en la zona donde ejerció la
presión o bien a nivel del proceso inflamatorio.
Prueba del psoas iliaco. El paciente intenta flexionar su muslo contra una
ligera presión ejercida por la mano del examinador. Se produce dolor si hay un
proceso inflamatorio rn contacto con el músculo psoas.
Prueba del obturador. Se flexiona el muslo en angulo recto y luego se gira
hacia fuera y adentro.
Signo del dolor contralateral. La presión en un cuadrante alto del abdomen
ejercida profundamente y en dirección al lado afectado muchas veces produce
dolor si la enfermedad es intraabdominal no lo causa si el proceso de halla por
encima del diafragma.
Paro respiratorio (Murphy). Es signo excelente de colecistitis aguda. Se dice al
paciente que inspire profundamente y al mismo tiempo se ejerce presión intensa
contra la pared abdominal en la región de la vesícula biliar.
Color azulado del ombligo. Puede observarse tinte azulado de la piel del ombligo
en caso de hemoperitoneo extenso. El fenómeno fue descrito original como signo
de embarazo ectópico roto.
Signos Diferenciales en el Abdomen Agudo
Los signos diagnósticos
diferenciales de los procesos
abdominales agudos no corresponden a esta obra. Sin embargo como un examen físico
efectuado con todo cuidado establece si procede o no operar.
Apendicitis aguda
Las manifestaciones
de esta enfermedad son innumerables. Puede simular casi todos los demás
procesos abdominales agudos. Las diferencias de localización del apéndice y de
extensión e intensidad del progreso del proceso inflamatorio explican la gran
variedad de síndromes clínicos.
Inspección
En las primeras fases
el paciente quizás no parezca muy enfermo. Se queja de dolor persistente que
suele aumentar con el movimiento. Prefiere estar acostado y quieto.
Auscultación
El peristaltismo
puede estar disminuido, pero suele ser normal.
Palpación
El dolor producido
por la tos se referirá al cuadrante inferior derecho. Palpando el abdomen con
un dedo se comprobara dolor bien localizado en el cuadrante inferior derecho en
la zona del punto de mcburney.
Variantes de
la apendicitis aguda
Apendicitis
retrocecal
Apendicitis pelviana
Apendicitis iliaca
Apendicitis con ciego
descendido
Colecistitis aguda
Inspección
La frecuencia respiratoria
suele estar, a veces tanto que puede sospecharse neumonía. Esta taquipnea puede atribuirse en parte a que la
vesícula aumentada de volumen y con inflamación al respirar entra en contacto
con la pared anterior y aumenta el dolor.
Auscultación
Siempre hay
peristaltismo puede ser muy activo. El abdomen silencioso suele ser signo
tardío e indica perforación de la vesícula.
Los signos de
percusión con el puño y de paro inspiratorio suele ser positivo.
Palpación
En las primeras
etapas de la enfermedad la palpación con un dedo localizara el dolor a nivel de
la vesícula biliar. No hay rigidez pero en muchos casos el espasmo voluntario
es tan intenso que hay que tener cuidado para excluir el espasmo muscular
verdadero.
Ulcera gástrica o duodenal perforada
Los signos físicos varían
según la etapa de la enfermedad. El colapso puede dominar el cuadro si el
paciente se examina poco después de iniciado el proceso.
Ulcera duodenal perforada con salida lenta de
contenido
En ocasiones a partir
de una ulcera duodenal perforada el contenido del intestino escapa poco a poco
y en cantidad tan pequeña que no se produce contaminación de la cavidad
peritoneal libre.
Perforación posterior de ulcera duodenal
Una ulcera duodenal
puede perforarse posteriormente hacia el páncreas o el tejido retroperitoneal.
Los signos abdominales pueden ser ligeros o remendar una pancreatitis aguda.
Pancreatitis aguda
En las enfermedades
pancreáticas los datos abdominales pueden ser mínimos o incluso nulos dada la
posición protegida del páncreas detrás del estomago, colon y epiplón
gastrocolico.
Diverticulitis aguda
La diverticulitis del
colon es tan proteiforme en sus manifestaciones como la apendicitis. De
ordinario la diverticulitis causa dolor más difuso y suele haber signos de peritonitis local incluso en las
primeras etapas de la enfermedad.
Aneurisma
disecante de la aorta
La lesión subyacente
es una degeneración de la media con rotura inicial de la intima de la aorta
cerca de las válvulas aorticas o en la aorta descendente cerca de la arteria
subclavia izquierda. Los pacientes suelen tener hipertensión notable.
Signos de peritonitis
La peritonitis difusa
se manifiesta por signos tan importantes que procede describirlos como una
entidad nosologica.
Inspección
El paciente se ve
grave y ansioso. el observador perspicaz descubrirá palidez facial y un ligero
movimiento de las alas de la nariz incluso en las primeras etapas del proceso.
El paciente
peritonitico esta acostado, inmóvil de preferencia en decúbito lateral con los
muslos ligeramente flexionados para relajar la musculatura abdominal.
Palpacion
El dolor en todo el
abdomen, con dolor e rebote referido el punto donde se ejerce la presión, es característico
de la peritonitis difusa o generalizada. El dolor por la tos no esta netamente
localizado, sino que tiende a referirse de manera imprecisa al centro del
vientre; investigar este sigo puede ocasionar gran molestia.
Después de
administrar un sedante, y nuevamente después del periodo de inducción anestésica,
hay que repetir la palpación del abdomen, con diagnostico o sin el.
Percusión
Pues quizás permita
limitar una masa imposible de palpar a consecuencia del dolor y el espasmo. La
percusión de la zona de macicez hepática puede indicar la presencia de aire
libre en la cavidad peritoneal.
Auscultación
Descubrir
peristaltismo normal en lo que parece ser una peritonitis difusa aguda debe
hacer sospechar procesos como el coma diabético inminente.
La pleuresía diafragmática
aguda o la trombosis coronaria también pueden simular estrechamente una
peritonitis aguda.
ABDOMEN OPERADO
El examen de abdomen
operado se compara en varios aspectos con el examen del vientre agudo. También
hay algunas complicaciones más o menos peculiares de traumatismos quirúrgicos,
como retension urinaria, distensión posoperatoria, hemorragia y dilatación gástrica
aguda.
Retensión de orina: es
parte esencial del tratamiento posoperatorio determinar si el paciente ha orinado o no después de la
intervención.
Distensión posoperatoria: muchas operaciones abdominales
van seguidas de un tipo particular de íleo funcional.
Dilatación gástrica
aguda: la dilatación aguda del estomago puede ser complicación de la distensión
posoperatoria o de la peritonitis.
Hemorragia: la
hemorragia intraperitoneal posoperatoria ha pasado a ser complicación
extraordinariamente rara.
Obstrucción
intestinal: los signos de este durante el periode posoperatorio presentan las
mismas caracteristicas que referiamos al tratar el abdomen agudo.
