para el examen de la pelvis deberá preferirse la posición de litotomía. No suele utilizarse la posición de sims o pronolateral porque no es adecuada para la palpación bimanual. Resulta muy útil para el examen rectal o en pacientes que por uno u otro motivo no pueden adoptar la posición de litotomía. La posición genupectoral es excelente para exploración completa de las paredes vaginales, ya que las arrugas se aplanan cuando en esta posición penetra aire en la vagina: es mejor para proctosigmoidoscopia en ambos sexos
El examinador se sienta en una silla delante del peritoneo de la paciente con una mesa de instrumental a su alcance
Frotis citologico
El fotis citológico puede hacerse aspirando el contenido vaginal, o bien haciendo raspado directamente del cuello. El material obtenido debe extenderse en un portaobjeto de vidrio poniéndolo de inmediato en solución fijadora.
Inspección
Se procede a la inspección de los genitales externos y se registran su forma y desarrollo. El alargamiento unilateral de los labios menores puede depender de automanipulaciones. La piel de la vulva se observa en busca de ulceras, tumores, condilomas, irritación, cambios de color, zonas escleróticas blanquecinas y furunculosis. Se exploran el perineo y la región anal en busca de cicatrices, aberturas fistulosas y hemorroides. En posición de litotomía puede observarse a veces un trayecto pilonidal. Luego se separan los labios con el pulgar y el índice de la mano enguantada y se procede a la inspección del vestíbulo. Se observan el volumen y forma del clítoris. Hay que determinar si fluye o no exudado por el orificio uretral, y la forma, color y configuración de este.
Palpación
Se procede entonces al tacto digital del introito y vagina. Se determina la resistencia de las estructuras vaginales indicando a la paciente que haga fuerza para aumentar la presión intraabdominal. Con esta maniobra suelen resultar manifiestos un cistocele, un rectocele o un prolapsouterinocuando existe. La glándula de bartholin normal no es palpable. Un quiste o un absceso de la misma se palpa entre el pulgar introducido en la vulva y el índice en el introito. Se efectúa después la palpación bimanual de la pelvis introduciendo el índice y el dedo medio de la mano enguantada y lubricada en la vagina en muchos casos solo puede introducirse el índice. Se perciben entonces las paredes vaginales y el cuello. El cuello normal se dirige hacia la pared posterior de la vagina formando ángulo de unos 45 grados con la vagina.
Posición del útero
El útero puede hallase en posición anterior o posterior si gira hacia atrás alrededor de su eje horizontal, dícese que se halla en retroversión. Si el eje mayor del útero forma con el eje de la vagina un ángulo mayor del recto, hallase en retroversión de primer grado. Si el eje mayor del útero corresponde al de la vagina, entonces se halla en retroversión de segundo grado. Cualquier posición por detrás de esta recibe el nombre de retroversión de tercer grado. Cuando el útero se halla en retroversión de tercer grado, su fondo se palpa muy bien por el recto.
Palpación de los anexos
Después de comprobar las características del útero se deslizan los dedos vaginales en uno de los fondos de saco a un lado del cuello. La mano abdominal se utiliza ahora principalmente para empujar los anexos hacia la pelvis, de manera que los perciban los dedos vaginales. El ovario es la estructura más sensible de la pelvis normal. Se percibe como una almendra de gran volumen. Tiene unos cuatro centímetros de largo por dos o tres de ancho. Es duro, solido y se mueve libremente. Una vez localizado el ovario, se observan su volumen, sensibilidad, forma, consistencia, movilidad y posición.
Inspección de la vagina
La vagina se examina en busca de inflamación o flujo. Se toma nota del volumen, color y carácter del exudado. Si esta indicado, debe prepararse frotis y cultivo. Un exudado vaginal granuloso, blanquecino y mucoide probablemente sea normal. Un exudado verdoso purulento y espumoso debe hacer sospechar trichomonas vaginalis. El flujo de color pardo suele provenir del endometrio, mientras el flujo con sangre sin modificar probablemente venga del cuello. Un flujo purulento liquido se observa en todas las infecciones de las vías genitales
Examen rectal
Ahora se procede a efectuar el examen rectal introduciendo el indice en el recto despues de haber cambiado o lavado el guante de caucho. Para confirmación hay que proceder a un examen bimanual similar al efectuado en la vagina: en niños pequeños y en mujeres vírgenes esta es la unica forma en que debe efectuarse el examen. Obsérvese el tono del esfínter rectal y la presencia o ausencia de hemorroides. Debe buscarse la presencia de masas en el fondo de saco de douglas.
Entre las patologías que podrían presentarse en esta área están:
Leiomiomas del útero. Se trata de tumores benignos que aparecen con mayor frecuencia en mujeres de raza negra que en las blancas. El dato físico característico es un útero indoloro aumentado de volumen, duro, nodular y móvil. Los nódulos pueden ser muy pequeños o tan voluminosos que llenen la pelvis.
Carcinoma del endometrio. Este diagnostico solo puede establecerse por estudio microscópico del endometrio. En fases avansadas de la enfermedad el utero esta hipertrofiado pero no hay signos físicos caracteristicos.
Tumores del ovario. Para muchos clínicos han constituido arduo problema los intentos de clasificación de los diversos tipos de tumores y quistes ováricos.
Tumores ováricos voluminosos. Generalmente se trata de quistes. El abdomen es voluminoso, redondeado, y más prominente en la región paraumbilical que en los flancos.
Tumores ováricos pequeños. El examen pelviano bimanual descubre una masa pelviana que puede o no ser móvil. Por examen físico resultan difíciles de eliminar un fibroide pedunculado, un tumor intestinal, un riñon ectópico, un quiste paraovarico o una masa tubarica.
Rotura del embarazo tubarico.se caracteriza por amenorrea o retraso de la menstruación seguido de dolor abdominal bajo muy intenso y sensación de debilidad, sincope, nauseas y vómitos.
Endometriosis. Puede estar limitada al útero o invadir anexos, intestino o peritoneo. La enfermedad es difícil de diagnosticar, pues los signos no son caracteristicos y los datos que proporciona la palpación no siempre son típicos.
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